Medicii specialişti prescriptori de recomandări medicale pentru obţinerea unui dispozitiv medical au obligativitatea utilizarii recomandării medicale tipizate conform modelului prevăzut în anexa nr.35 C din N-M de aplicare a Contractului-cadru precum si menţionarea în prescripţia medicală că deficienţa organică sau funcţională nu este ca urmare a unei boli profesionale sau a unui accident de muncă ori sportiv.

 

 

ANEXA 35 C

- model -

 

RECOMANDARE PRIVIND ACORDAREA DISPOZITIVELOR MEDICALE DESTINATE RECUPERĂRII UNOR DEFICIENŢE ORGANICE SAU FUNCŢIONALE

 

 

 

    Furnizorul de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate (inclusiv medicina de familie) , unitatea sanitară cu paturi (spitalul) ..................................................................

Nr. contract ............. încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ....................................

Nume, prenume medic …………………………. Cod parafă medic .................................

 

    1. Numele şi prenumele asiguratului ........................................................................

    2. Domiciliul ..............................................................................................................

    3. Codul numeric personal al asiguratului ................................................................

    4. Diagnosticul medical şi diagnostic boli asociate: ..................................................

    5. Denumirea şi tipul dispozitivului medical recomandat:

    (din anexa nr. 32 la ordin*)

    ...................................................................................................................................

    ...................................................................................................................................

    ...................................................................................................................................

    ...................................................................................................................................

 

 

                   Ştampila furnizorului de servicii

                                  medicale

 

                     

 

 

        Data ...........................

 

                   Semnătura şi parafa medicului

 

                           ................................

 

 

------------

    *) Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 – 2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.